| |
Refluxziekte
Bij veel patiënten met maagklachten blijkt de oorzaak gelegen in het
terugstromen (reflux) van maagzuur naar de slokdarm. De hierdoor
veroorzaakte ziekte wordt 'gastro-oesofageale refluxziekte' genoemd (gaster
betekent maag, oesofagus betekent slokdarm). Ook bij totaal gezonde
personen stroomt er regelmatig wat maaginhoud de slokdarm in. Tot
vijftig periodes van terugstromend maagzuur per etmaal wordt nog als
normaal beschouwd. Deze 'fysiologische' refluxepisoden worden als regel
niet gevoeld. Het in de slokdarm terechtgekomen materiaal wordt snel
door de peristaltische golven weer naar de maag verplaatst. Bij gezonde
personen komen refluxepisoden vooral voor na maaltijden en vrijwel nooit
tijdens de slaap. Wanneer reflux te vaak optreedt of wanneer het
teruggestroomde maagsap te lang in de slokdarm blijft staan, kunnen
refluxsymptomen en ontsteking van het slijmvlies van de slokdarm
ontstaan.
Symptomen
Het meest kenmerkende symptoom van terugstromend maagzuur is
zuurbranden. Vaak wordt het zuurbranden vooral bij bukken, tillen of in
liggende positie gevoeld. Meestal merkt de patiënt dat na de maaltijden
de klachten toenemen. Alcohol, pepermunt, chocola en dranken met
citrusvruchtbestanddelen zoals sinaasappelsap doen de klachten vaak
toenemen. De patiënt heeft meestal ook zelf opgemerkt dat zuurbranden
kan worden bestreden door het drinken van melk of door inname van een
zuurbindend middel, zoals een Rennie.
Een tweede symptoom van refluxziekte is het oprispen van zurig materiaal
tot in de mond (regurgitatie). Dit verschijnsel kan in samenhang met
zuurbranden, maar ook los daarvan aanwezig zijn. Ook zure oprispingen
worden vooral na een maaltijd gemeld.
Sommige patiënten met refluxziekte ervaren niet zozeer een brandend
gevoel achter het borstbeen, maar een drukkende pijn. Deze pijn kan soms
zeer heftig zijn. De aard en de plaats van de pijn en ook het
uitstralingspatroon kunnen sterk lijken op die van pijn die door het
hart veroorzaakt wordt. Hierdoor kan zowel bij de patiënt als bij diens
arts de vrees voor een levensbedreigende hartaandoening ontstaan
Sommige patiënten met refluxziekte hebben regelmatig of voortdurend het
gevoel dat er een brok in de keel zit, het zogenoemde globusgevoel.
Uiteraard zal in deze gevallen eerst onderzoek van de keel of het
bovenste deel van de slokdarm moeten worden verricht. Hierbij zullen dan
meestal geen afwijkingen worden gevonden. Bij een deel van de patiënten
met een globusgevoel reageren de klachten goed op een behandeling
gericht tegen reflux.
Bij langdurige refluxziekte kan geleidelijk een vernauwing (stenose)
over een meestal kort traject van de slokdarm plaatsvinden. Door deze
vernauwing zal het voedsel minder goed door de slokdarm kunnen passeren.
De patiënt merkt dan dat vast voedsel af en toe blijft steken. Vloeibaar
voedsel passeert als regel dan nog goed.
Oorzaken
Refluxziekte ontstaat wanneer de slokdarmkringspier onvoldoende
functioneert. Deze kringspier, die op de overgang van de slokdarm naar
de maag ligt, heeft als functie het terugstromen van (zure) maaginhoud
tegen te gaan. De oorzaak van het onvoldoende functioneren van de spier
is onbekend.
Als gevolg van omhoogkomend maagzuur kunnen er in de onderste
centimeters van de slokdarm ontstekingsverschijnselen (oesofagitis)
optreden. Vroeger dacht men dat refluxklachten alleen konden optreden
wanneer er ontsteking van de slokdarm was ontstaan. Nu weten wij dat
meer dan tweederde van de patiënten met refluxziekte géén
slokdarmontsteking heeft. Met andere woorden: het merendeel van de
patiënten met refluxziekte voelt zuurbranden wanneer het slijmvlies van
de slokdarm in contact komt met zuur, maar krijgt geen beschadiging van
dat slijmvlies.
Veel patiënten met refluxziekte hebben een zogeheten middenrifsbreuk (hiatus-hernia).
Bij deze afwijking bevindt zich een deel van het bovenste gedeelte van
de maag in de borstholte in plaats van in de buikholte. Dit komt meestal
doordat de opening in het middenrif waardoor de slokdarm de maag
bereikt, te wijd is geworden. Vaak glijdt de maag als het ware heen en
weer van borst- naar buikholte, en weer terug. Op zich is een
middenrifsbreuk geen afwijking. Naarmate de mens ouder wordt, neemt de
kans op het krijgen ervan toe. Veruit de meeste mensen met een
middenrifsbreuk merken niet eens dat zij deze hebben. Personen met een
hiatus-hernia hebben echter een grotere kans op refluxziekte dan
personen zonder deze afwijking.
Van de patiënten met oesofagitis heeft ongeveer tweederde een
hiatus-hernia, van de patiënten zonder oesofagitis eenderde. Bij
personen zonder refluxklachten vindt men, afhankelijk van de leeftijd,
bij 10 tot 40% een middenrifsbreuk. Uit deze gegevens kan men
concluderen dat hiatus-hernia een rol speelt bij het ontstaan van
refluxziekte, maar zeker niet dat het de belangrijkste oorzaak is.
Wanneer een middenrifsbreuk aanwezig is, werkt de onderste
slokdarmsfincter minder goed en kan reflux makkelijker optreden.
Onderzoek en diagnose
De klachten veroorzaakt door terugstromend maagzuur zijn vaak zo typisch
dat de huisarts op grond van het verhaal van de patiënt de diagnose kan
stellen. Meestal begint de arts dan met de behandeling, waarbij een
gunstige reactie op de behandeling mede als bewijs kan gelden voor de
juistheid van de diagnose.
Als er twijfel bestaat over de diagnose refluxziekte kan aanvullend
onderzoek nodig zijn. De beste methode om de gevolgen van reflux op het
slijmvlies van de slokdarm te bestuderen is oesofagogastroscopie
(letterlijk: het kijken in slokdarm en maag), dat meestal kortweg
gastroscopie wordt genoemd. Gastroscopie is een van de tientallen vormen
van endoscopie (letterlijk: het kijken in een lichaamsholte) die men
tegenwoordig kent. Bij gastroscopie wordt een flexibele kijker via de
mond ingebracht. Hiermee worden de slokdarm, de maag en het eerste
gedeelte van de dunne darm geïnspecteerd. In het geval van verdenking op
refluxziekte gaat het bij deze inspectie vooral om de onderste
centimeters van de slokdarm. Hier zijn de ontstekingsverschijnselen te
verwachten die worden veroorzaakt door omhoogkomend maagzuur. Door het
terugstromen van maagzuur beschadigt de oppervlakkige slijmvlieslaag,
vooral op de toppen van de plooien. Als gevolg hiervan ziet men vaak dat
de ontstekingsverschijnselen streepvormig en in de lengterichting van de
slokdarm verlopen. Ook is het mogelijk om tijdens het endoscopisch
onderzoek kleine stukjes weefsel (biopten) weg te nemen voor
microscopisch onderzoek. De ernst van de ontsteking kan in graden worden
uitgedrukt. In de meest gebruikte indeling is graad I oesofagitis de
minst ernstige en graad IV de ernstigste.
De aan- of afwezigheid van een hiatus-hernia kan ook door middel van
endoscopisch onderzoek worden vastgesteld.
Voor het aantonen van gastro-oesofageale reflux is röntgenonderzoek een
weinig betrouwbare methode. Ontsteking van de slokdarm kan op een
röntgenfoto slechts moeilijk worden vastgesteld en dan nog alleen als er
sprake is van een vrij ernstige ontsteking. Röntgenonderzoek is wel
geschikt voor het aantonen van een middenrifsbreuk.
Bij twijfel over de oorsprong van refluxklachten of klachten die daarop
lijken, kan een 24-uurs zuurgraadmeting verricht worden.
Zweerziekte
Wanneer door inwerking van het maagsap het slijmvlies zodanig is
beschadigd dat hierin een gat ontstaat, spreekt men van een maagzweer.
Op deze plek is de bedekkende slijmvlieslaag doorbroken en bestaat de
maagwand dus alleen nog uit spierweefsel en wat bindweefsel. In het
spraakgebruik wordt de term maagzweer ook vaak gebruikt voor een zweer
in het allereerste deel van de twaalfvingerige darm. Een zweer in de
twaalfvingerige darm (ulcus duodeni) komt drie- tot vijfmaal vaker voor
dan een zweer in de maag (ulcus ventriculi).
Twaalfvingerige-darmzweren komen ongeveer tweemaal en maagzweren
ongeveer anderhalf maal vaker bij mannen voor dan bij vrouwen.
Twaalfvingerige-darmzweren ontstaan het vaakst tussen het 35e en het 65e
levensjaar. De meeste maagzweren worden, zowel bij mannen als bij
vrouwen, pas na het 55e jaar gevonden. Zowel maag- als
twaalfvingerige-darmzweren nemen de laatste jaren in frequentie af. De
oorzaak van deze daling is niet precies bekend, maar waarschijnlijk
speelt het dalende voorkomen van besmetting met de bacterie Helicobacter
pylori hierbij een rol.
Symptomen
Het meest kenmerkende verschijnsel van maagzweren en
twaalfvingerige-darmzweren is pijn. De pijn wordt veroorzaakt doordat
het maagzuur de zenuwen in de maagwand kan bereiken. De pijn wordt
meestal hoog in de bovenbuik (in het maagkuiltje) gevoeld. Vaak is de
pijn scherp gelokaliseerd, zodat men met één vinger de plek kan
aanwijzen. Soms trekt de pijn door naar de rug. Karakteristiek voor de
pijn bij een twaalfvingerige-darmzweer is dat deze vooral bij een lege
maag wordt gevoeld, bijvoorbeeld 's nachts. Nuttigen van voedsel dat de
zure maaginhoud neutraliseert, doet de pijn dan verminderen. Een
klassiek voorbeeld is de gunstige reactie van de pijn op een glas melk.
Melk heeft namelijk een sterk zuurbufferend vermogen.
Andere verschijnselen van maagzweren en twaalfvingerige-darmzweren zijn
misselijkheid, braken en verminderde eetlust.
Oorzaken
In de theorieën omtrent het ontstaan van maagzweren en
twaalfvingerige-darmzweren werd vroeger sterk de nadruk gelegd op de rol
van het maagzuur. Zoals we eerder bespraken, produceert de maag een
sterke zoutzuuroplossing waarin zich bovendien een eiwitsplitsend enzym
bevindt (pepsine). Het is eigenlijk verwonderlijk dat het maagslijmvlies
meestal géén zweren vertoont. Ook vandaag de dag wordt aan het
agressieve karakter van het maagsap nog steeds een belangrijke rol
toegekend bij het ontstaan van maagzweren en dunne-darmzweren. Het oude
gezegde dat zonder maagzuur geen zweer zal ontstaan is nog steeds waar.
De laatste tien jaar is echter duidelijk geworden dat er ook een andere
belangrijke factor is bij het ontstaan van zweren: de bacterie 'Helicobacter
pylori', die zich bij voorkeur in de slijmlaag nestelt die het
slijmvlies van de maag bedekt. De aanwezigheid van deze bacterie hoeft
op zich nog geen ziekteverschijnselen te veroorzaken. Maar als de
bacterie aanwezig is, zal er meestal ook een chronische ontsteking van
het maagslijmvlies (gastritis) bestaan. Deze gastritis geeft op zich ook
geen verschijnselen. Door de gastritis kan echter de weerstand van het
maagslijmvlies tegen zuur en het pepsine verminderd raken. Hiermee vormt
de Helicobacter pylori een tweede belangrijke voorwaarde voor het
ontstaan van zweren. Het gezegde moet tegenwoordig luiden: zonder zuur
geen zweer, maar zonder de Helicobacter pylori ook geen zweer. Meer over
deze bacterie kunt u lezen in De rol van de Helicobacter pylori.
Op de algemene regel dat patiënten met een maagzweer of
twaalfvingerige-darmzweer besmet zijn met de Helicobacter pylori bestaan
ook uitzonderingen. Een belangrijke uitzonderingspositie wordt ingenomen
door patiënten die ontstekingsremmende pijnstillers en antireumamiddelen
gebruiken.
Deze pijnstillers worden in het Engels 'Nonsteroid Anti-Inflammatory
Drugs' genoemd en vaak afgekort met NSAIDs. Bekende voorbeelden van
NSAIDs zijn middelen als ibuprofen (Brufen), diclofenac (Voltaren),
indometacine (Indocid) en acetylsalicylzuur (Aspirine). Bij chronisch
gebruik van deze middelen kunnen maagzweren en
twaalfvingerige-darmzweren ontstaan zonder dat er sprake is van een
Helicobacter pylori-infectie. Het gevaar van zweren die ontstaan onder
invloed van NSAIDs is dat de betrokkene ze minder goed voelt, door het
pijnstillende effect van de middelen.
Daarnaast is aangetoond dat roken het ontstaan van zweerziekte
bevordert. De invloed van roken is echter niet zo groot als die van
maagzuur en de Helicobacter pylori.
Onderzoek en diagnose
Om een maagzweer of twaalfvingerige-darmzweer aan te tonen, is het
meestal nodig een endoscopisch onderzoek te verrichten. Hierbij kan men
de zweer als een uitsparing in het slijmvlies zien. Zo nodig kunnen er
ook biopten worden genomen. De mogelijkheid om zweren aan te tonen via
röntgenonderzoek wordt tegenwoordig steeds minder gebruikt, omdat het
rendement van dit onderzoek duidelijk lager is dan dat van het
endoscopische onderzoek.
Als complicatie van een zweer in de maag of twaalfvingerige darm kan een
bloeding ('maagbloeding') optreden. De patiënt kan hierbij bloedbraken,
zwarte ontlasting (melaena) hebben of zelfs in shock raken.
Ziekenhuisopname is hierbij vaak nodig.
Gestoorde maagmotoriek
Naar alle waarschijnlijkheid vormen stoornissen in het bewegingspatroon
van de maag (maagmotoriek) de belangrijkste oorzaak voor maagklachten
die niet op refluxziekte of zweerziekte berusten. Bij 40% van de
patiënten met maagklachten zonder maagzweer of reflux-oesofagitis werd
een vertraagde maagontlediging gevonden. Bij deze patiënten zijn de
bewegingen van de maag en het eerste deel van de dunne darm minder
effectief ('luie-maagsyndroom'). Hierdoor blijft het voedsel langer dan
normaal in de maag. De mate waarin de maagontlediging vertraagd is, kan
zeer uiteenlopend zijn. Bij patiënten met een zeer ernstige vertraging
van de maagontlediging vindt men bij gastroscopisch onderzoek het
voedsel van de vorige dag of van meerdere dagen geleden terug in de
maag. Wanneer de maagontledigingsstoornis minder ernstig is, kan de
afwijking alleen met behulp van gespecialiseerd onderzoek (maagontledigingsonderzoek)
worden vastgesteld.
Daarnaast bestaat er bij veel patiënten met maagklachten een verminderde
adaptieve relaxatie van het bovenste deel van de maag. Dit houdt in dat
dit maagdeel bij hen minder goed ontspant tijdens en na het eten van een
maaltijd. Als gevolg hiervan loopt de druk in het bovenste deel van de
maag hoger op dan normaal. Ook deze afwijking kan alleen met zeer
gespecialiseerd onderzoek worden vastgesteld.
Symptomen
De belangrijkste verschijnselen van gestoorde maagmotoriek zijn
misselijkheid en braken na de maaltijd. In minder uitgesproken gevallen
zijn de belangrijkste symptomen: een gevoel van vroege verzadiging, een
opgeblazen gevoel en boeren. In ernstige gevallen kan de maag zodanig
sterk uitgezet raken dat zij vele liters kan bevatten. Men spreekt dan
van maagdilatatie. Als patiënten met een dergelijke ernstige
maagontledigingsstoornis braken, gebeurt dat meestal met grote
hoeveelheden en het braaksel wordt vaak met grote kracht (explosief)
uitgestoten.
Oorzaken
In gevallen van ernstige maagontledigingsstoornis zal altijd onderzoek
moeten worden gedaan naar de oorzaak hiervan. In eerste instantie moet
hierbij gezocht worden naar vernauwingen in de maag of in het begin van
de twaalfvingerige darm. Zo'n vernauwing kan worden veroorzaakt door een
schrompeling (inkrimping), bijvoorbeeld bij genezing van een maagzweer
of twaalfvingerige-darmzweer. Ook kan een tumor (goed- of kwaadaardig)
een vernauwing van de maaguitgang geven.
Een vertraagde maagontlediging wordt echter slechts zelden door een
maaguitgangsvernauwing veroorzaakt, maar is meestal terug te voeren is
op verminderde motoriek van de maag. Waardoor die motoriek verminderd
is, is in de meeste gevallen echter niet te achterhalen. Er zijn
aanwijzingen dat bij sommige patiënten een virusinfectie van het
maagdarmkanaal is voorafgegaan aan de motoriekstoornis. In andere
gevallen kan de verminderde bewegelijkheid van de maag worden
toegeschreven aan het gebruik van geneesmiddelen. Kalmerende tabletten
(tranquillizers), anti-Parkinsonmiddelen en sommige middelen tegen hoge
bloeddruk kunnen leiden tot een verslechtering van de maagontlediging.
Ook kan een verminderde maagmotoriek het gevolg zijn van andere ziekten,
zoals een sterk verslechterde nierfunctie, vertraagde
schildklierwerking, enzovoort.
De overgevoelige maag
De laatste jaren is duidelijk geworden dat een deel van de patiënten met
maagklachten een verhoogde gevoeligheid heeft voor prikkels vanuit het
maagdarmkanaal. Deze kennis is vooral te danken aan onderzoek waarbij
een ballon in de maag werd ingebracht en geleidelijk gevuld met lucht.
Patiënten met een overgevoelige maag voelen een dergelijke opblazing van
de maag bij een veel geringere vulling dan een gezonde persoon dat zou
doen. De oorzaak van deze overgevoeligheid is niet bekend. Meestal is er
aan het slijmvlies van de maag of de slokdarm bij deze patiënten geen
enkele afwijking zichtbaar. Het is niet duidelijk of deze afwijking
berust op een verhoogde gevoeligheid van de tastlichaampjes (receptoren)
in de maagwand zelf of op een versterkte waarneming van de in de
hersenen aangekomen prikkels vanuit de maag. De diagnose overgevoelige
maag kan nog niet gemakkelijk worden gesteld. Röntgenonderzoek en
endoscopisch onderzoek van de maag zullen hierbij normaal uitvallen.
Maagkanker
Een gevreesde, maar betrekkelijk zeldzame oorzaak van maagklachten is
maagkanker (carcinoma ventriculi). Deze kan op alle plaatsen in de maag
ontstaan. In de dunne darm is kanker zeer zeldzaam, maar de oorzaak
hiervan is onbekend. De incidentie van maagkanker is dalende. Ook in
landen als Japan, waar maagkanker vaker voorkomt dan in westerse landen,
daalt het aantal patiënten met maagkanker. Zoals vele andere
kwaadaardige tumoren komt maagkanker vooral op hogere leeftijd voor.
Mannen hebben een hogere kans op het krijgen van deze ziekte dan
vrouwen. De kans op het ontwikkelen van maagkanker is iets verhoogd bij
mensen die 'besmet' zijn met de maagbacterie Helicobacter pylori.
De verschijnselen van maagkanker zijn niet specifiek. Pijn in de
maagstreek, slechte eetlust en gewichtsverlies zijn de meest voorkomende
verschijnselen. Als de ziekte tijdig ontdekt wordt, is genezing door
middel van operatieve verwijdering van het aangedane deel van de maag
mogelijk.
Slokdarmkanker verraadt zich meestal doordat de patiënt moeite krijgt
met het wegslikken van voedsel. Eerst zal vast voedsel belemmering
ondervinden. In vroege stadia is operatieve behandeling mogelijk.
Naast maagkanker kunnen ook andere kwaadaardige tumoren in de maag
voorkomen. Het maligne lymfoom van de maag is hiervan een voorbeeld.
Maagklachten als gevolg van operaties
Na maagoperaties kunnen hinderlijke en soms tot invaliditeit leidende
maagklachten voorkomen. Maagoperaties werden vroeger (tot omstreeks
1980) vaak verricht ter bestrijding van zweerziekte. Vaak moest de
onderste helft of het onderste tweederde deel van de maag worden
weggehaald (maagresectie). De meest bekende operaties zijn de
maagresecties volgens Billroth. De bedoeling van deze operaties was de
zuurproductie van de maag dusdanig te verminderen dat de patiënt geen
maagzweer of twaalfvingerige-darmzweren meer kreeg.
Tegenwoordig kan de productie van maagzuur met geneesmiddelen worden
verminderd en worden maagoperaties niet of nauwelijks meer voor dit doel
uitgevoerd. Maagresecties vinden nu alleen nog plaats wanneer de maag
door zweerziekte ernstig misvormd is geraakt. Een nadeel van deze
operaties is dat het overblijvende deel van de maag betrekkelijk klein
is. Als gevolg hiervan kan de patiënt meestal geen grote maaltijden meer
eten zonder maagklachten (vol gevoel, misselijkheid, braken) te krijgen.
Een ander nadelig gevolg van maagresecties is de snelle maagontlediging
van vloeistoffen die na dergelijke ingrepen meestal optreedt. Door de
kleine maagrest en de wijdere opening naar de dunne darm 'vallen'
vloeistoffen te snel in de dunne darm. Dit kan verschillende
verschijnselen veroorzaken, waaronder een vol gevoel en misselijkheid.
Verder kunnen bij een snelle maagontlediging symptomen van een laag
bloedsuikergehalte (onder andere zweten en een gedaald bewustzijn) of
een verlaagde bloeddruk optreden. De verschijnselen die het gevolg zijn
van versnelde maagontlediging worden in het medisch jargon ook wel
'dumpingverschijnselen' genoemd. Bij een ander type operatie (vagotomie)
tegen maagzweren werd de tiende hersenzenuw doorsneden. Ook deze
operatie had ten doel de zuursecretie door de maag te verminderen. Het
ongewenste gevolg was echter dat ook de bewegingen van de maag gestoord
raakten. Vaak was er na vagotomie sprake van een vertraagde
maagontlediging van vast voedsel en dumping van vloeibaar voedsel.
Enkele oorzaken nader beschouwd
'Maagklachten' komen niet altijd uit de maag. Naburige organen zoals de
galblaas, de alvleesklier, de dikke darm en de grote lichaamsslagader
(aorta) kunnen klachten veroorzaken die de patiënt en dokter misleiden
kunnen. Voorbeelden van ziekten van die organen zijn galstenen,
alvleesklierontsteking, alvleesklierkanker, obstipatie, prikkelbare darm
syndroom, dikke-darmkanker en verwijding (aneurysma) van de aorta.
In de praktijk zijn de meest voorkomende 'bedrieglijke' oorzaken van
maagklachten obstipatie en het prikkelbare darm syndroom (irritable
bowel syndrome). De dikke darm loopt ook door de bovenbuik en alleen al
daardoor is het begrijpelijk dat problemen aan deze darm maagklachten
kunnen veroorzaken. Verder is bekend dat een vertraagde passage door de
dikke darm reflexmatig ook de passage door de maag kan vertragen.
Behandeling van de dikke-darmafwijking (bijvoorbeeld met een
vezelverrijking van het dieet of met een mild laxerend middel) kan in
dit soort gevallen de maagklachten doen laten verdwijnen.
De rol van de psyche
Over de rol van de psyche bij het tot stand komen van maagklachten
bestaan niet erg veel harde wetenschappelijke gegevens. Wat we wel weten
is dat veel patiënten melden dat hun maagklachten ontstaan zijn of
regelmatig verergeren tijdens toegenomen psychische stress. Het is ook
bekend dat de zuurproductie door de maag toeneemt wanneer een
(proef)persoon aan stress wordt blootgesteld. Verder weet men dat de
bewegingen van de maag nadelig worden beïnvloed door verschillende
vormen van stress. Het is dus waarschijnlijk dat de psyche een niet
onbelangrijke rol speelt bij het ontstaan van (een deel van de)
maagklachten.
Ten slotte is het natuurlijk zo dat alle soorten van lichamelijke
klachten, ook die welke door een zichtbare of tastbare afwijking worden
veroorzaakt, als extra vervelend kunnen worden ervaren wanneer de
psychische draagkracht door andere problemen wordt ondermijnd.
De rol van de Helicobacter pylori
In 1983 beschreven de Australische onderzoekers Marshall en Warren de
aanwezigheid van een bacterie in de maag van patiënten met een
ontsteking van het maagslijmvlies. Deze spiraalvormige bacterie met
zweepdraden werd aanvankelijk Campylobacter pyloridis genoemd. Inmiddels
is de naamgeving veranderd in Helicobacter pylori. Deze bacterie voelt
zich in het zure maagmilieu goed thuis. Dit komt mede doordat de
bacterie het enzym urease produceert dat ureum kan splitsen. Door de
splitsing van het ureum ontstaat ammoniak dat als een alkalische schil
rondom de bacterie hangt en bescherming biedt tegen het zuur. De
bacterie was bij nader inzien al eerder waargenomen, zelfs al aan het
begin van de 19e eeuw, maar er was nooit veel waarde aan gehecht. Door
de ontdekking van Marshall en Warren is sinds 1983 het denken over
maagslijmvliesontsteking en maagzweren drastisch veranderd. In de jaren
volgend op de ontdekking van de bacterie heeft zich over de hele wereld
een grote hausse in het onderzoek naar de rol van deze bacterie
voorgedaan.
Ontsteking van het maagslijmvlies
Het staat nu onomstotelijk vast dat de Helicobacter pylori een
chronische ontsteking van het maagslijmvlies (gastritis) veroorzaakt.
Als iemand met chronische maagslijmvliesontsteking de Helicobacter wordt
behandeld met antibiotica, leidt dit tot herstel van het slijmvlies.
Omgekeerd kan bij een gezond proefpersoon met een normaal slijmvlies een
gastritis ontstaan wanneer hij of zij besmet wordt met de Helicobacter
pylori.
De Helicobacter pylori en de daardoor veroorzaakte
maagslijmvliesontsteking geven niet altijd klachten. De overgrote
meerderheid van de mensen met Helicobacter-gastritis heeft geen
maagklachten en bij personen met de bacterie komen maagklachten niet
vaker voor dan bij personen zonder de bacterie. In westerse landen als
Nederland en België is 30 tot 40% van de bevolking besmet met de
Helicobacter pylori. De besmetting wordt waarschijnlijk overgebracht
door contact met de feces (ontlasting) of maaginhoud van een besmet
persoon. Er is dan ook een duidelijk verband tussen minder goede hygiëne
(hetzij door gebrekkige sanitaire voorzieningen, hetzij door
onhygiënisch gedrag) en de kans op het hebben van de Helicobacter pylori.
Zeer hoge besmettingsgraden worden onder andere aangetroffen in
ontwikkelingslanden. In westerse landen neemt de besmettingsgraad
geleidelijk af.
Zweren
De grote betekenis van chronische gastritis op basis van de Helicobacter
pylori ligt in de rol die deze gastritis speelt bij het ontstaan van
zweren in de maag en in de twaalfvingerige darm. Vooral bij patiënten
met een zweer in de twaalfvingerige darm (ulcus duodeni) vindt men een
zeer hoog percentage (90% of meer) maagslijmvliesontsteking veroorzaakt
door de Helicobacter pylori. Van de patiënten met een zweer in de maag (ulcus
ventriculi) is ongeveer 60% Helicobacter pylori-positief. Het is nu
duidelijk dat de weerstand van het maagslijmvlies door de ontsteking
door Helicobacter pylori verminderd wordt, waardoor het maagzuur meer
kans krijgt om beschadigend te werken. Onder normale omstandigheden
leeft de bacterie alleen in de maag. Het slijmvlies in het begin van de
twaalfvingerige darm kan echter pleksgewijs zo op maagslijmvlies gaan
lijken dat de bacterie zich ook daar kan nestelen. Juist op deze plekken
wordt het slijmvlies verzwakt en kunnen zweren in de twaalfvingerige
darm ontstaan.
De relatie tussen de Helicobacter pylori en het ontstaan van maagzweren
en dunne-darmzweren is van groot praktisch belang, omdat bestrijding van
de Helicobacter pylori leidt tot een sterk verminderde kans op het
terugkeren van de maagzweren en twaalfvingerige-darmzweren. Daarom zal
tegenwoordig bij iedere patiënt met zweerziekte worden nagegaan of de
bacterie aanwezig is. Als dat het geval is, is behandeling nodig. De
aanwezigheid van de Helicobacter pylori kan worden vastgesteld door
onderzoek van een stukje maagslijmvlies (biopt). Ook kan men
tegenwoordig op eenvoudige wijze antistoffen tegen de bacterie in het
bloed aantonen.
Maagklachten zonder zweren
De rol van de Helicobacter pylori bij het ontstaan van maagklachten
zonder zweer, is nog zeer omstreden. De onderzoekingen hebben
tegenstrijdige resultaten opgeleverd. In ieder geval is het niet zo dat
behandeling van de Helicobacter pylori de klachten doet verdwijnen,
althans niet bij het merendeel van de patiënten. Omdat de behandeling
van de Helicobacter pylori moeilijk is en een combinatie van een aantal
middelen vereist, is het onverstandig lichtvaardig tot antibiotische
behandeling te besluiten als er geen zweerziekte aanwezig is.
Maagkanker
Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat de Helicobacter pylori ook
een risicofactor vormt voor het ontstaan van maagkanker. Behalve de
aanwezigheid van de Helicobacter pylori zijn echter nog vele andere
factoren van belang bij het ontwikkelen van kanker in de maag. Slechts
bij een zeer klein deel van de patiënten met Helicobacter pylori zal ook
werkelijk een maagtumor ontstaan.
Helicobacter pylori ook nuttig?
De laatste jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat besmetting met
Helicobacter pylori niet alleen nadelige effecten heeft (verhoogde kans
op zweerziekte en maagkanker), maar ook voordelen kan bieden. Een van
deze voordelen is een beschermend effect tegen refluxziekte. De door de
bacterie veroorzaakte ontsteking van het maagslijmvlies (gastritis)
leidt namelijk op den duur tot vermindering van de zuurproductie van de
maag.
Een ander voordelig effect van aanwezigheid van Helicobacter pylori is
dat zuurproductieremmende geneesmiddelen beter werken wanneer de
bacterie aanwezig is. Dit geldt vooral voor protonpompremmers. Sommige
patiënten met refluxziekte merken dat zij na een behandeling van hun
Helicobacter pylori-infectie (met antibiotica) een hogere dosis van een
protonpompremmer nodig hebben.
Deze recente ontdekkingen hebben het nemen van een beslissing over een
behandeling van een aanwezige Helicobacter pylori-infectie moeilijker
gemaakt. Als zweerziekte aanwezig is, is er geen twijfel dat een
behandeling van de infectie moet plaatsvinden, maar in alle andere
gevallen dient een zorgvuldige afweging te worden gemaakt.
|
|
|
|
|
|
