| |
Wat is
Hypothyreoïdie of schildklierafwijking ?
Hypothyreoïdie betekent niets anders dan dat de schildklier niet
voldoende functioneert. Afhankelijk van de vraag wat de oorzaak is van
de hypothyreoïdie, kunnen we spreken van een:
- primaire hypothyreoïdie (de oorzaak is te vinden in de schildklier);
- secundaire hypothyreoïdie (de oorzaak ligt in de hypofyse =
hersenaanhangselklier); of
- tertiaire hypothyreoïdie (de oorzaak is te vinden in de hogere
hersenkernen die de hypofyse besturen = hypothalaam).
Secundaire en tertiaire hypothyreoïdie zijn betrekkelijk zeldzaam,
evenals enkele andere oorzaken die niet goed in deze indeling zijn onder
te brengen. Deze andere oorzaken zijn: farmacologisch (door medicamenten
e.d.), jodiumtekort (in Nederland zeldzaam), overmaat jodide en perifere
resistentie (ongevoeligheid) voor schildklierhormoon.
Waardoor wordt hypothyreoïdie veroorzaakt?
De belangrijkste oorzaken van hypothyreoïdie staan vermeld in
onderstaande tabel en worden hierna besproken.
Wereldwijd is jodiumtekort de belangrijkste oorzaak van hypothyreoïdie.
Jodium is een belangrijk bestanddeel van de schildklierhormonen;
thyroxine (T4) bevat 4 en trijodothyronine (T3) 3 jodiumatomen. Zonder
jodium kan er geen T4 of T3 worden gemaakt in de schildklier of
daarbuiten. In de westerse wereld, waar er in het algemeen geen
jodiumtekort bestaat, zijn er andere oorzaken die vaker voorkomen.
De meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie in Nederland is de
ziekte van Hashimoto (= thyreoïditis van Hashimoto), een zogenaamde
auto-immuunaandoening waarbij het lichaam remmende antistoffen maakt
tegen de eigen lichaamscellen, in dit geval schildkliercellen. Deze
antistoffen verhinderen de schildklier om de normale hoeveelheid
schildklierhormoon te maken en zo ontstaat dan hypothyreoïdie. De
antilichamen zijn in het bloed meetbaar zie hoofdstuk Onderzoek en
diagnose en ze zijn gericht tegen bestanddelen van de schildkliercel. De
belangrijkste antilichamen zijn die tegen schildklierperoxidase (TPO of
microsomaal cq. cytoplasma) en thyreoglobuline (of colloïd). Al in het
hoofdstuk Onderzoek en diagnose is vermeld dat Hashimoto vaak voorkomt
in combinatie met andere auto-immuunziekten.
Het beloop van de ziekte is vaak (zeer) langzaam waarbij er vooral in
het begin sprake kan zijn van een struma en soms kortdurend
thyreotoxicose, dat wil zeggen hoge T4 en T3-waarden in het bloed. Deze
hoge schildklierhormoonspiegels zijn het gevolg van het kortdurend
aanwezig zijn van TSH-stimulerende antistoffen en deze toestand is
voorbijgaand. Zodra de schildkliercellen leeg zijn, zal de
hypothyreoïdie zich ontwikkelen.
Een andere veel voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie is de toestand na
therapie met radioactief jodium, operatie en in mindere mate na een
behandeling met medicijnen. Soms komt dit gedurende een korte periode
voor, niet zo lang nadat de behandeling is gegeven, maar vaker is het zo
dat dit pas na jaren sluipend en dus meestal overwacht optreedt.
Oorzaken die minder frequent worden gezien, maar toch regelmatig
voorkomen zijn:
- (meestal tijdelijk) na een virale thyreoïditis (schildklierontsteking;
zie hoofdstuk Thyreoïditis);
- als gevolg van jodiumhoudende medicamenten (hoestmiddelen, amiodarone,
zeewierproducten) of röntgencontrastmiddelen, maar ook door lithium
(gebruikt in de psychiatrie), bepaalde koolsoorten (Tasmanië) en zeewier
(Japan) kan hypothyreoïdie optreden. Verder kan het ook voorkomen door
een aangeboren afwijking in de fabricage van schildklierhormoon, zodat
onvoldoende T4 en T3 wordt gemaakt. Na een bevalling kan tijdelijk een
hypothyreoïdie optreden in het kader van een zogenaamde post partum
thyreoïditis; soms kan de schildklierwerking verminderen als gevolg van
een afwijking in de hypofyse (secundaire hypothyreoïdie). Het
TSH-gehalte in het bloed is hierbij laag en ook andere hypofysehormonen
laten een verlaagde bloedspiegel zien.
Welke klachten en verschijnselen komen voor bij hypothyreoïdie
De klachten die bij hypothyreoïdie voorkomen, zijn verschillend van aard
en vaak zo algemeen dat ze niet altijd direct worden herkend. Bij het
stellen van de diagnose is dus niet zelden onduidelijk hoe lang de
aandoening al bestaat. Bij lichte vormen zijn er soms in het geheel geen
klachten.
De klachten die het meest frequent voorkomen, zijn toenemende
vermoeidheid en kouwelijkheid.
Ook geheugenverlies en spierzwakte komen vaak voor. Er kan
kortademigheid optreden en pijn op de borst na inspanning of in de kou,
wat wijst op vernauwing van de kransslagaderen (angina pectoris). Ook de
bloedvaten in de benen kunnen vernauwd zijn, waardoor pijn ontstaat in
de kuit, die verdwijnt na stilstaan (claudicatio intermittens of
'etalagebenen').
De menstruatie kan heviger worden en langer duren, maar ook helemaal
wegblijven. De vruchtbaarheid vermindert. Het gewicht kan toenemen, maar
gewoonlijk niet meer dan enkele kilo's. De huid wordt droog, koud en
ruw.
Er kan zich vocht ophopen in het gezicht en rond de oogleden. Het
uiterlijk wordt pafferig en de stem wordt hees en laag. Ook kan doofheid
optreden en een vertraagde stoelgang. Er kunnen krampen in de spieren of
tintelingen van de handen optreden. Dit laatste komt door het zogenaamde
carpale-tunnelsyndroom. Bij dit syndroom zit er een zenuw klem in de
pols. Die beklemming gaat gepaard met een stoornis van de gevoeligheid
van de vingers die zich vooral uit in jeuk en kriebelingen (alsof er
mieren lopen). Het komt ook voor bij andere aandoeningen en verdwijnt na
behandeling. De lang bestaande, ernstige vormen kunnen ook bij
psychische klachten voorkomen.
Als de dokter u goed kent en u enige tijd niet heeft gezien, zal de
diagnose snel duidelijk zijn. Meestal echter zijn de veranderingen zo
langzaam gekomen dat ze niet zo erg opvallen.
De arts kan merken dat u er pafferig uitziet en dat de huid er gelig
uitziet, wat wijst op myxoedeem. Deze aandoening wijst op een ophoping
van bepaalde stoffen in de huid en wordt gekenmerkt door een verlaagd
basaal metabolisme en een wasachtige of deegachtige zwelling van de huid
waarin geen putjes kunnen worden gedrukt (mucoïde infiltratie van de
huid). De naam myxoedeem wodt ook gebruikt als synoniem van een
(ernstige) hypothyreoïdie. De hartslag kan trager zijn, de bloeddruk wat
hoger. De peesreflexen verlopen vertraagd. Vooral in het begin kan de
schildklier opgezet zijn.
Hoe wordt de diagnose gesteld?
Als eenmaal gedacht wordt aan hypothyreoïdie, dan is de diagnose niet
moeilijk te bevestigen via bloedonderzoek. Uit dat onderzoek zal dan
blijken dat de TSH-concentratie is verhoogd (tenzij de oorzaak in
hypofyse of hypothalamus is gelegen), de FT4 laag is, en de T3-spiegel
vaak (laag tot) normaal is.
Indirecte testen, zoals cholesterol (aderverkalking!) en CPK (een
spierenzym) kunnen verhoogde waarden laten zien. Ook het
electrocardiogram (de hartfilm) kan afwijkingen vertonen. De
aanwezigheid van antistoffen tegen het schildklier peroxidase (TPO-antistoffen)
past bij de ziekte van Hashimoto.
Hoe ziet de behandeling eruit?
Op zich is de behandeling van hypothyreoïdie eenvoudig. De onvoldoende
gevormde schildklierhormonen, waaronder in het bijzonder de thyroxine
(T4), wordt vervangen door een tablet met synthetisch T4. De merknamen
zijn Euthyrox, Eltroxin en Thyrax en er zijn tabletten van verschillende
sterkte van 0,025 tot 0,2 mg. Hiermee is de therapie gewoonlijk goed in
te stellen.
Bij ouderen, mensen met angina pectoris en in het geval van zeer
ernstige hypothyreoïdie begint men zeer voorzichtig met lage doseringen
en wordt de dosering langzaam opgevoerd.
Zo wordt er bijvoorbeeld gestart met 0,025 mg (= 25 µg) en wordt er
opgehoogd per twee weken. Als de hypothyreoïdie kort tevoren is
ontstaan, kan direct met een hogere dosis worden gestart.
De uiteindelijke dosis is meestal 0,1 - 0,150 mg (= 100 - 150 µg) per
dag, 's morgens een half uur voor het ontbijt in te nemen. De behoefte
kan met het stijgen van de leeftijd met 25% afnemen.
Men streeft bij deze behandeling naar een laag-normale TSH, waarbij de
FT4 vaak iets aan de hoge kant is. Thyroxine werkt niet snel en het kan
dus lang (soms 6-9 maanden) duren voordat er zichtbare veranderingen
optreden.
Soms moet in het beloop, cq. bij het ouder worden, de dosering worden
aangepast, daarom is het goed elk jaar of elke twee jaar het bloed te
laten controleren.
De laatste tijd is er discussie over het al of niet bijgeven van
trijodothyronine (T3) naast de thyroxine. De reden zou kunnen zijn dat
niet in alle organen de T4 even goed wordt omgezet in T3 en dat daardoor
deze organen het effect van het waarschijnlijk belangrijkste werkzame
schildklierhormoon (T3) moeten missen.
Er is nog slechts beperkt onderzoek gedaan met deze combinatie, waarom
speciaal wordt gevraagd door patiënten die klachten houden ondanks
(volgens de dokter en de TSH-spiegel) goede vervangende therapie. In
België en Duitsland is Novothyral beschikbaar, waarin per tablet 100 µg
T4 en 20 µg T3 zit. In Nederland is dit alleen op artsenverklaring
verkrijgbaar.
Aanvullend onderzoek in deze richting is hard nodig, omdat veel dokters
nog sceptisch zijn en patiënten graag erkenning (en behandeling) van hun
blijvende klachten verwachten.
Na vele maanden (of jaren) kan verbetering van de klachten (met name de
futloosheid en moeheid) optreden, zonder dat duidelijk is waarom. De
beginbehandeling zal gewoonlijk in handen zijn van internist of
kinderarts, later kan dit worden overgenomen door de huisarts als er een
stabiele situatie is bereikt.
Bijzondere situaties
Als er sprake is van hypothyreoïdie, is het ook zaak dat men de
aandoening kan onderscheiden van een aantal bijzondere situaties, zoals
in het geval van de subklinische hypothyreoïdie, het myxoedeem coma en
de hypothyreoïdie bij kinderen en pasgeborenen.
Subklinische hypothyreoïdie
Als het TSH-gehalte licht verhoogd is en de vrije T4 en T3-spiegels
normaal zijn, wordt gesproken over subklinische hypothyreoïdie. De
toevoeging 'subklinisch' betekent dan dat de aandoening (nog) geen
klinische verschijnselen veroorzaakt. Er zijn steeds meer aanwijzingen
dat behandeling in een dergelijk geval wel nuttig is, zeker als de
TSH-waarde hoger is dan 10 mU/l en de antilichamen tegen TPO (peroxidase)
en thyreoglobuline positief zijn. Bij subklinische hypothyreoïdie kunnen
al - meestal niet ernstige en aspecifieke - klachten bestaan, zoals
moeheid, gewichtstoename en depressie. Ook het geheugen en de
concentratie kunnen verminderen.
Myxoedeem coma
Bij zeer ernstige hypothyreoïdie kunnen patiënten bewusteloos raken; dit
kan voorkomen bij mensen die weinig sociale contacten hebben. Dit
verschijnsel heet myxoedeem coma. Het is een ernstige aandoening die tot
de dood kan leiden, als niet vlot tot opname in het ziekenhuis wordt
besloten. Behandeling zal dan meestal plaatsvinden op een
intensive-care-afdeling, vooral in verband met de slechte toestand van
het hart.
Hypothyreoïdie bij kinderen en pasgeborenen
Bij jonge kinderen is de oorzaak van de hypothyreoïdie een gebrekkige
ontwikkeling of afdaling van de schildklier, of de ziekte van Hashimoto.
Minder vaak is een aangeboren fout in de aanmaak van T4 en T3 (dyshormonogenese)
de oorzaak van de aandoening. De meest opvallende verschijnselen zijn
een achterblijvende groei en een uitblijvende puberteit.
De diagnose wordt met hetzelfde bloedonderzoek gesteld als bij
volwassenen, soms aangevuld met handfoto's om de botleeftijd te bepalen
(deze loopt achter) en een schildklierscan, die kan laten zien dat de
schildklier klein is of onvoldoende afgedaald.
Bij pasgeborenen kan het niet ontdekken van hypothyreoïdie ernstige
gevolgen hebben. Uitstel van de behandeling kan namelijk leiden tot een
permanente geestelijke stoornis (cretinisme). In verband daarmee wordt
bij iedere pasgeborene via de hielprik een TSH-gehalte bepaald.
Het bovengenoemde cretinisme komt met name voor in die delen van de
wereld waar er ernstig jodiumtekort is.
Ook bij baby's wordt de hypothyreoïdie zonder bloedonderzoek niet altijd
vlot herkend. De ontwikkeling blijft achter en vaak is er een bolle buik
met een uitpuilende navel. Het uiterlijk is opgeblazen en er kunnen
dezelfde verschijnselen zijn als bij volwassenen. Bij twijfel wordt
behandeling met thyroxine geadviseerd en eventueel (tijdelijk) te staken
op de leeftijd van 1 jaar, omdat niet behandelen al in een half jaar kan
leiden tot blijvende hersenbeschadiging (cretinisme). |
|
|
|
|
|
